Forma de Pago - Privilegio

Registro de Forma de Pago

Datos Personales y Contacto del Pagador

Tipo de Documento:

Número de Documento:

Correo Electrónico (Para recibos):

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Dirección de Residencia:

Teléfono de Contacto:

Tipo de Plan a Contratar:

Relación con el Seguro

¿El pagador es el mismo Titular del Seguro?

Valor de la Prima (Seguro)

Valor de US$ (Números):

Valor de US$ (En Letras Automático):

🏦 Débito Bancario Automático

💳 Cargo a Tarjeta de Crédito

BANCO

TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUENTA *

DÍAS AUTORIZADOS DE COBRO *

FORMA DE PAGO

BANCO EMISOR DE LA TARJETA *

FRANQUICIA

NÚMERO DE TARJETA *

CÓDIGO DE SEGURIDAD (CVV/CVC) *

VENCIMIENTO (MM/AA) *

NOMBRE EN LA TARJETA