Declaración de Salud

Declaración de Salud y Antecedentes Médicos

Datos del Titular del Seguro

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Datos del Paciente / Asegurado

¿El paciente asegurado es el mismo Titular?

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Cuestionario Médico General

Marque únicamente las enfermedades que USTED padezca o haya padecido. La omisión de información anulará la póliza.

Enfermedad	Específica	Médico Tratante / Hospital	Año Diagnóstico	¿Toma Medicación?	Exclusión

Declaraciones Generales (Antecedentes Médicos)

1. ¿Ha estado USTED hospitalizado previamente?

Especifique motivo, clínica y año de la hospitalización *

2. ¿Ha sido USTED sometido a alguna cirugía o intervención quirúrgica?

Especifique motivo, tipo de cirugía y año *

3. ¿Toma USTED alguna medicación diaria (Adicional a las ya indicadas arriba)?

Especifique qué medicación toma y cómo la toma (Posología) *

4. ¿Se encuentra USTED en estado de gestación o embarazo actual?

Especifique el número de semanas actuales y controles realizados *

5. ¿Padece USTED de algún defecto, secuela física o incapacidad?

Especifique el origen y nivel de la secuela o incapacidad física *

6. Alergias Conocidas (Medicamentos, Alimentos, Ambientales):

7. Antecedentes Familiares (Opcional - Enfermedades graves en padre, madre o hermanos):